Francesc ROIG

Marea blanca contra la privatización

Pese a que el termino globalización ha empezado a aparecer en los medios de comunicación en las últimas décadas, la barrera final en la globalización de la salud cayó hace más de 500 años. En 1492 con la llegada de los europeos al continente americano, empezó lo que podríamos llamar la unificación microbiana del planeta, con devastadoras consecuencias para las poblaciones indígenas americanas. Éstas, con un sistema inmunológico propio, adaptado al medio natural en el que vivían, padecieron el contacto con los europeos y pagaron un alto precio. Este hecho, que podría tomarse simbólicamente como el inicio de la globalización en el campo de la salud, no era nuevo para los habitantes de Europa: las diferentes epidemias de peste que a lo largo de la Edad Media habían arrasado países enteros ya hacían percibir la salud como un problema global, donde los países y las fronteras no jugaban ningún papel. Así pues, mucho tiempo antes de que conceptos como globalización apareciesen y se convirtiesen en objeto de estudio, la salud era ya una cuestión global.

Las mejoras en la salud de la población de los países occidentales en los últimos doscientos años han venido determinadas por los cambios sufridos en diferentes ámbitos: social –mejoras en la producción, conservación y distribución de los alimentos (especialmente de proteínas)– y del entorno material. En los países menos desarrollados, las mejoras en el ámbito de la salud han llegado más recientemente con el aumento de la alfabetización, la mejora de la nutrición, el control de enfermedades y la transferencia de los conocimientos sobre vacunación, higiene y tratamiento de enfermedades infecciosas. La mejora de la salud de la población a lo largo de la historia de la humanidad es pues un hecho integral e integrado, basado en la ecología de la vida humana en relación con el medio natural y social, medios responsables de la mayor parte de las variaciones de las enfermedades a lo largo del tiempo. Es desde esta perspectiva ecológica que es posible afirmar que la salud de una población refleja mucho más que una simple agregación de los factores de riesgo y del estado de salud de cada uno de sus miembros: es también una característica colectiva que refleja la historia social de la población, sus circunstancias culturales, materiales y ecológicas. Cambios a largo plazo en la estructura y las condiciones tanto del entorno social como natural afectarán la sostenibilidad de la salud en las poblaciones.

Esta afirmación se ve confirmada por los resultados obtenidos en investigaciones recientes realizadas sobre diferentes poblaciones. Todas coinciden en señalar que el factor que más afecta a la salud de la población es el grado de diferencia entre ricos y pobres (Watson, 1995; Erdal, 1994). La salud de las poblaciones en países ricos vendría determinada en primer lugar, no por la eficacia del sistema de atención sanitaria ni por factores de riesgo individuales, sino por las diferencias económicas de sus individuos: las poblaciones con niveles jerárquicos más grandes en la renta, tienen un nivel menor de salud, específicamente con una expectativa de vida menor frente a las poblaciones más igualitarias. Estados Unidos, el país con mayor nivel de riqueza del mundo pero también el país con el más alto nivel de diferencia entre ricos y pobres de entre todos los países desarrollados (el 1% de las familias poseen más del 40% de la riqueza del país) ocupa una tétrica posición en el ranking de salud de países desarrollados. Los factores de riesgo individual, por tanto, han de situarse en un segundo plano mientras que se ponen de relieve los factores de riesgo poblacionales, siendo el mayor el apuntado inicialmente: la diferencia entre ricos y pobres. En un ejemplo más de esta perspectiva ecológica, Wilkinson (1996) y Leon (1997) pusieron de manifiesto en sus respectivos trabajos que la falta de capital social y la descomposición de las instituciones públicas que siguieron al colapso del comunismo en Rusia y sus países vecinos potenció, junto con la disminución de la renta, los comportamientos relacionados con el estrés (alcoholismo) y la quiebra de los servicios sanitarios, la caída en los indicadores de salud de la población a principios de los noventa: la expectativa de vida disminuyó de los 64 año en 1989 a los 59 en 1993.

No es nada sorprendente, pues, que la salud pública sea una de las primeras afectadas por el intenso proceso de globalización que está caracterizando el final del siglo XX y el inicio del XXI. Desde la perspectiva ecológica, todas las consecuencias que la globalización tiene sobre el entorno natural y sobre el entorno social de la humanidad acaban revirtiendo en la salud de los ciudadanos y ciudadanas. El cuadro de abajo es un intento de sistematizar los cambios que podemos esperar, junto con los riesgos y retos que plantean.

El esfuerzo para una mejor salud pública, y para que esta mejora llegue a toda la población, es un proyecto amplio e inclusivo que ha de comprender los campos político, social y ambiental. Si conseguir mantener la salud de las poblaciones es una parte integral del desarrollo sostenible, los efectos de la globalización sobre la salud, tanto positivos como negativos, son temas claves en el establecimiento de políticas económicas y sociales.

La gestión de la salud en mundo globalizado

Pero esta perspectiva ecológica, que nos permite prever las consecuencias que puede llegar a tener el actual proceso de globalización sobre la salud de la humanidad a través de los procesos sociales y medioambientales que desencadena, tiene importantes condicionantes en el momento de convertirse en políticas de actuación concretas. Si durante los últimos 40 años las actividades en el ámbito de la salud mundial estaban claramente lideradas por la Organización Mundial de la Salud, los gobiernos de los estados (a través de acuerdos bilaterales) y las organizaciones no gubernamentales, hoy el escenario ha cambiado. En la actualidad, organizaciones como la Organización Mundial del Comercio (OMC) y el Banco Mundial están adquiriendo una gran relevancia e influencia en la salud internacional. Además, tal y como está sucediendo en otros ámbitos sociales, la creciente interdependencia y globalización están desafiando el control nacional sobre las políticas de salud, como demuestran los últimos episodios vividos en Europa con la encefalopatía bovina espongiforme (conocida con el nombre de «síndrome de las vacas locas»).

La globalización del comercio, las inversiones y las finanzas se ha convertido en una fuerza mayor en el momento de establecer políticas de gestión pública, incluyendo las políticas de salud. El poder de los gobiernos para configurar la política nacional está viéndose considerablemente limitado y disminuido por una economía internacional cada vez más competitiva; en consecuencia, la idea de salud como principio básico de desarrollo económico ha sido reemplazada por la idea de que la salud pública y los servicios de atención sanitaria –como tantos otros servicios sociales– son un obstáculo para la riqueza de las naciones. Una de las prioridades dentro de la agenda de la OMC es la privatización de la educación, la sanidad, los servicios sociales y el transporte público. El objetivo es extender el «libre mercado» en la provisión de los servicios públicos tradicionales, abriendo así estos mercados a la competitividad. Detrás está el gran peso de las compañías farmacéuticas y las compañías de seguros sanitarios y de servicios para hacerse con la mayor parte posible del PIB que los gobiernos gastan actualmente en servicios públicos.

La expansión privada en el sector de servicios depende de la apertura de mercados en las áreas que tradicionalmente han sido de inversión pública. El Banco Mundial calificó los servicios públicos como «una barrera para la abolición de la pobreza en el mundo» (Banco Mundial 1993). Mantiene que si los monopolios del mercado en el ámbito de los servicios públicos no pueden evitarse, entonces es preferible la propiedad privada regulada que la pública. La OMC y el Banco Mundial han creado límites de actuación política para asegurar que la apertura se lleva a término. Actualmente, la salud se contempla como un objeto de negocio de la misma forma que los otros 160 servicios de la lista del acuerdo del GATS (General Agreement on Trade in Services [Acuerdo general en el comercio de servicio]). Cuando se introdujo, en el año 1995, solamente e 27% de los países miembros de la OMC estaban de acuerdo en abrir los servicios hospitalarios a proveedores extranjeros. Según el secretario de la OMC, algunos gobiernos se resistían a convertir el sector hospitalario en comercial, ya que veían los hospitales como parte del patrimonio nacional. Por ello, más de 5 años después del GATS, aún hay muchos sistemas públicos de salud a los que no han podido acceder las multinacionales.

En una de las rondas previas de encuentros ministeriales de la OMC (en Uruguay), se acordó permitir a los gobiernos proteger la sanidad y los servicios sociales del GATS, definiéndolos como servicios de Estado. De acuerdo con el artículo 1.3 del GATS, un servicio del Estado es aquel que «se provee sin base comercial ni en competencia con otros proveedores de servicios». El secretario de la OMC ha argumentado que para que los servicios públicos puedan ser clasificados bajo el artículo 1.3 tendrían que ofrecerse gratuitamente a los ciudadanos. Muchos gobiernos han protegido inicialmente sus sistemas sanitarios del GATS definiéndolos como servicios del estado, pero la OMC ha señalado la contradicción de este intento, especialmente en todos aquellos países en los que el sector de la sanidad es un mezcla de centros públicos y privados, operando bajo criterios comerciales, cobrando al paciente o a su aseguradora el servicio prestado. De esta forma, y de acuerdo con la OMC, allá donde haya una mezcla de financiación pública y privada, o donde haya subsidios para infraestructura no pública (privada), el sector ha de abrirse al libre mercado. La mayor parte de los sistemas de salud de los países europeos son vulnerables a esta política. Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), que tiene el mandato de las Naciones Unidas para hacer de la salud pública una prioridad en los acuerdos comerciales internacionales, ha sido relegada por la OMC a tan solo una posición de observadora en el proceso de toma de decisiones. De todos modos, no debemos olvidar que los países miembros de la OMS son los mismos que los de la OMC, y que esta contradicción de intereses no parece molestarles en absoluto.

Conclusiones

La salud del futuro depende cada vez más del proceso de globalización que la humanidad está viviendo. La velocidad de los cambios socioeconómicos, demográficos y medioambientales del mundo actual requieren una aproximación amplia e interdisciplinar a los diferentes factores determinantes de la salud de la población. La perspectiva ecológica de la salud pública nos ha de permitir ampliar su teoría y su práctica, e integrar la consideración de los resultados sobre la salud en los procesos de toma de decisiones en todos los ámbitos.

Al mismo tiempo, es necesario desmitificar la «globalización». No es un hecho tan nuevo ni sin precedentes como muchos analistas y políticos parecen creer.* Lo que ahora pasa por globalización es un tipo específico de internacionalización del capital, del trabajo y el conocimiento, caracterizada por la persecución desenfrenada de beneficios y muy favorecida por las políticas que iniciaron Reagan y Tatcher en EE UU y el Reino Unido respectivamente. Los gobiernos han recortado los gastos en salud pública en respuesta a las presiones de los mercados financieros, que tienen como objetivo favorecer la entrada de los intereses económicos empresariales en estos países. Pero este proceso es reversible: no debemos de olvidar el contexto político que lo dinamiza y favorece. La adopción de políticas proactivas que protejan funciones esenciales del sistema de la salud de su rebaja y privatización, asegurarían que los componentes fundamentales de los sistemas de salud nacionales estuviesen protegidos como temas de seguridad pública. En este sentido, la postura beligerante de gobiernos como el de Sudáfrica y Brasil frente a las compañías multinacionales que comercializan los fármacos contra el SIDA es una muestra que aún es posible actuar desde la administración.

NOTA

* En este aspecto, es absolutamente reveladora la lectura del libro de Karl Polanyi, La Gran Transformación (ediciones de La Piqueta, 1997), publicado por primera vez en 1944 y donde ya se reconocen las características que la definen y los argumentos que en su favor se esgrimen.

Publicado en Polémica, n.º 74, junio 2001